통 합 의 뢰 서 춘천시정신건강복지센터 의뢰용 서식
기본정보	발신기관													Tel
		주 소												fax
	수신기관	속초시정신건강복지센터												Tel		033-636-1199
		주 소	속초시 중앙로 17번길 6											fax		033-635-4088
	대상자이름				성별							생년 월일/나이
	주소											연락처
	보호자이름				관계							보호자 연락처
	보호의무자	□부 □모 □배우자 □(외)조부모 □성인자녀 □없음 □기타( )
	의료보장	□의료급여1종 □의료급여2종 □차상위 □건강보험 □기타( )
	장애진단	□정신장애 □지적장애 □기타장애( ) □없음
	신체질환	□고혈압 □당뇨 □뇌전증(간질) □뇌병변장애 □갑상선질환 □기타( ) □없음
	정신과병력	진단명								이용 병원
	자살위험	자살사고		□유 □무					자살시도력	□유 □무					자살계획				□유 □무
의뢰 내용		□일반상담 (불면,우울,불안 등)				□사례관리 및 재활프로그램 요청 (중증정신질환자: 조현병, 조울병, 심한우울장애 등)					□사례관리 요청 (자살고위험)							□자·타해 위험 평가
		○ 사례관리자의 의뢰 사유 ○ 주호소 (대상자 및 보호자) ○ 정신과적인 증상 및 치료력 (신체질환 포함) ○ 지지체계/이용기관 (가족관계, 이웃, 지역사회기관 등) ○ 기타
의 뢰 일		2023년 월 일
의 뢰 인		성 명											(서 명)
		연락처

정신질환자/자살고위험군 의뢰(외부기관)

※ 의뢰인, 대상자 또는 보호의무자의 동의/서명은 필수입니다.

지역사회 기관 의뢰 동의서
의 뢰 대 상 기 관	기 관 명	속초시정신건강복지센터	연 락 처	T. 636-1199, F. 635-4088 e-mail: smhc4088@hanmail.net
	서비스 내용
의뢰인	담 당 자		소속기관명
	연 락 처
대상자	성 명		생년월일		성 별
	주 소	(연락처: )
보 호 의무자	성 명		연 령
	연 락 처		관 계

※ 개인정보 수집‧이용 동의 (※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.)

수집하는 개인정보 항목	○ 대상자의 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 연락처, 보호의무자의 성명, 연령, 연락처, 관계
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개인정보의 보유 및 이용기간	○ 개인정보의 이용기간은 동의한 날로부터 10년간 보관합니다(보건복지부 정신건강사업안내). ○ 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 이용자 지원 등 이용 목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있습니다. ○ 개인정보 이용기간이 종료된 후에는 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

대상자	년 월 일	성 명: (자필서명)
보호의무자 (법적대리인)	년 월 일	성 명: (자필서명)

* 자필서명 필수